「ケアマネージャーと訪問看護」の役割と連携のコツ5！ご活用者様に最適なサービスを届けるために

ケアマネージャーとは

　介護支援専門員とは、要介護者や要支援者の人の相談や心身の状況に応じるとともに、サービス（訪問介護、デイサービスなど）を受けられるようにケアプラン（介護サービス等の提供についての計画）の作成や市町村・サービス事業者・施設等との連絡調整を行う者とされています。

　また、要介護者や要支援者の人が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識・技術を有するものとして介護支援専門員証の交付を受けた者とされています。

　主に居宅介護支援事業所（ケアマネ事業所）、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）や介護施設等で働いています。

　・介護保険制度に基づき、ご活用者様のニーズを把握し、適切なサービス計画を作成しま　　す。

　・訪問看護ステーションを含め、医療・介護サービス事業者との連携を調整し、サービス

　　が適切かを定期的に評価して、要介護者の状況に合わせて再びアセスメント、プランニ　　ングを行います。

　・地域からの依頼により要介護認定の対象となる申請者の自宅または施設に訪問し、その　　方の日常生活や身体的・精神的な状態を評価し、厚生労働省が定める要介護度の基準に　　従って判定します。

　・ご活用者様の給付額を把握しサービス利用表や給付管理票を作成し提出します。

　・ケアマネージャーが作成したケアプランを確認し、ご活用者様のケア目標や、ご活用者様とご家族の希望、必要なケア内容を理解した上で訪問看護計画書を作成します。医師の指示に基づく医療的ケア、入浴や排泄など日常生活支援、リハビリテーション、保健指導、精神的ケアなどを行います。

　・ケアをしていく中でご活用者様に変化があった際はケアマネージャーや医師など多職種と連携を行います。

サービスの開始時やサービスの変更時、介護度の変更時にご活用者様、ご家族、ケアマネージャー、訪問看護師、医師や施設等の関係機関が集まり話し合いを行います。

②ご活用者様の体調に変化があった場合

③サービス内容を検討した方が良い場合

④スケジュール変更がある場合

⑤担当変更がある場合

・顔出し、電話、FAX

→適切なタイミング・内容の連携を行うことでリアルタイムにご活用者様の状態に合わせたケアを実施することができます。月末月初などケアマネージャーが忙しくなるタイミングもあるため、日時や内容に合わせた方法を選択して連携を行っていきましょう。